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辨顺逆之证与险恶之证,注意其逆

2019/9/30 | 来源:医药卫生网

辨顺逆之证与险恶之证,注意其逆
□张 磊

   《灵枢·天年篇》中记载:“失神者死,得神者生也。”以脉象言,具有冲和之象谓有神,芤、牢、代、疾脉乃危候之脉;以脉证言,脉证相应是顺证,不相应是逆证;以形证言之,《景岳全书·传中录》中记载:“目光精彩,言语清亮,神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,若此者,虽其脉有可疑,尚无足虑,以其形之神在也。若目暗睛迷,形羸色败,喘急异常,泄泻不止,或通身大肉已脱,或两手寻衣摸床,或无邪而言语失伦,或忽然暴病即沉迷烦躁、昏不知人,或一时卒倒即眼闭口开、手撒遗尿,若此者,虽其脉无凶候,必死无疑,以其形之神去也。”从大类来说,疾病不外乎顺、险、逆3种情况,绝大多数是顺易之证,治之较易。但少数险恶之证,若辨证、治疗失当或失误,就会危及患者生命。因此,临证之时,尤要注意其逆。
【病案一】
    孟某,男,3岁半,2006年4月14日就诊。
    初诊主诉:智力运动性倒退2年。患儿约1岁3个月时被发现智力倒退,表现为1岁会拍手,会说“再见”,喊“爸妈”之后,语言理解能力逐渐下降,运动倒退。目前患儿瘫痪在床,呼之不应,双手不自主徐动,无抽搐,病情进行性加重,夜间咬牙,牙已咬掉很多;夜间烦躁,哭闹,舌质红,苔薄微黄,脉浮大。曾用中药、西药、针灸等法治疗,效果不明显。在某医院诊断为神经轴索营养不良,且患儿为全国第3例。神经系统检查结果显示:眼球震颤(+),舌颤(+),双侧肱二头肌、三头肌膝腱反射与跟腱反射均亢进,掌下颌(+),巴氏征(+),肌张力高。诊断为痿证。证属脾胃湿热下注,伤肝伐肾,阴精耗损,水亏火旺,骨枯髓减,元神失养,发为痿证。处方:盐黄柏6克,盐知母6克,生地黄3克,熟地黄3克,龟甲15克(先煎),麦门冬6克,天门冬6克,桑白皮6克,地骨皮6克,石斛10克,生麦芽10克,川牛膝6克,节菖蒲3克,郁金3克。共10剂,水煎服。
    二诊:患儿服用6剂后好转,会大便,仍咬牙,吃饭呛,哭闹少,初诊症状仍在,指纹左紫暗,舌质淡红,苔薄微黄,脉浮大。处方:盐黄柏6克,盐知母6克,生地黄3克,龟甲10克(先煎),麦门冬6克,竹叶6克,栀子6克,石斛10克,炒枳实6克,茵陈10克,通草3克,桃仁4克,红花3克,生龙骨10克(先煎),生牡蛎10克(先煎),赤芍6克,生石膏15克,生甘草3克,郁金3克,玄参10克。共15剂,水煎服。
    三诊:服药后患儿病情继续好转,会大便,会笑,睡眠好转,咬牙,吃饭呛较前少,夜间哭闹少,舌质淡红,舌苔薄,脉细。照上方加怀牛膝10克,节菖蒲3克。共15剂,水煎服。
    四诊:患儿症状依然,夜间咬牙重,吃饭呛,腹胀,易汗出,指纹暗,脉细。处方:生地黄6克,熟地黄3克,当归6克,白芍6克,生山药10克,山茱萸6克,泽泻3克,牡丹皮3克,茯苓3克,盐知母6克,盐黄柏3克,桃仁3克,红花3克,薄荷2克(后下),川芎2克,炒麦芽10克,陈皮3克,大黄3克(后下),桑叶6克,龟甲10克(先煎)。共15剂,水煎服。治疗有效,但取效缓慢。
    该患儿神情委顿,痴呆不语,夜间咬牙,烦躁哭闹,咳嗽少痰,瘫痪在床,呼之不应,双手不自主徐动,脉浮大,处于无神状态,病情笃重。源于脾胃湿热内蕴,上犯于肺则肺热叶焦,下及肝肾则伤肝损肾,阴精耗损,水亏火旺,骨枯髓减,元神失养,治疗颇难。治以甘露饮合大补阴丸加减,清利湿热,滋阴降火,使肺脾胃之湿热渐清,肝肾阴精渐复,初见疗效。
【病例二】
    宋某,男,49岁,2005年12月21日就诊。
    初诊主诉:腹泻、心悸、头晕、身乏力4个月余。患者长期饮酒,曾住院治疗3次乏效,西医诊断为酒精性肝病、酒精性心肌病、酒精性神经病变并肌萎缩、小肠吸收不良综合征并重度营养不良。现症状为腹泻,每天10余次,水样便带不消化食物,肠鸣,便后小腹痛,小腹畏寒,得暖觉舒,心悸,头晕,身乏力,小便可,纳少,食后即泻,身体消瘦,手凉,舌质暗红,苔黄厚腻,脉沉细。理化检验结果显示:结节性甲状腺肿,腺瘤不能排除。诊断为泄泻。乃脾胃阳气衰败,湿浊瘀热内生,清阳不升,清浊杂下所致。治以燮理法。方用山前汤加味。处方:炒山楂15克,生山楂15克,炒车前子15克(包煎),生车前子15克(包煎),赤石脂30克,干姜10克,炒山药15克,生山药15克,禹余粮30克。共4剂,水煎服。
    二诊:服药后患者症状未减轻,大便每天8~10次,不成形,夹杂不消化食物,便后腹痛,头晕,颈软,头倾,心悸乏力,腿疼,情绪不稳定,舌质瘀暗,舌苔厚腻黄,脉沉弱。处方:党参15克,麦门冬10克,五味子10克,山茱萸10克,生黄芪30克。共10剂,水煎服。
    三诊:患者服药后仍大便溏,腹痛便后不缓解,头晕乏力,恶心,舌质暗红,苔黄厚,脉沉弱。此虽正虚甚,但邪实更甚,邪不去则正难安,乃更方。处方:制半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻10克,厚朴10克,炒苍术10克,葛根15克,黄芩10克,黄连3克,白扁豆30克,炒山药30克,独活3克,羌活3克,干姜10克,党参15克,生甘草3克。共8剂,水煎服。
    四诊:患者大便每天1~2次,不太稀,消化不好,食少,乏力,舌苔厚黄灰,舌质偏淡,脉沉弱。处方:制半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,猪苓10克,车前子15克(包煎),炒苍术15克,炒白术10克,炒白扁豆30克,炒山药30克,葛根10克,黄芩10克,黄连3克,豆蔻6克(后下),佩兰6克(后下),砂仁3克(后下),生甘草3克。共10剂,水煎服。
    五诊:患者病情好转,大便每天1~2次,质软,纳少,身困倦,舌苔灰厚,舌质偏淡,脉沉弱。照上方加佛手3克,炒麦芽10克,党参10克,生黄芪10克。共10剂,水煎服。
    六诊:患者服药后仍乏力,纳少,大便每天1次,较为成形,腹胀,仍有恶心,舌质暗红,舌苔黄厚腻。处方:党参15克,茯苓10克,炒白术10克,炒山药30克,炒苍术15克,豆蔻6克(后下),草豆蔻6克,砂仁3克(后下),炒麦芽15克,炒神曲6克,鸡内金6克,车前子15克(包煎),升麻6克,藿香3克(后下),炙甘草3克。共10剂,水煎服。
    该患者长期酗酒,伤肝败胃,腹泻无度,大肉已脱,骨瘦如柴,心悸,头晕乏力,行走困难,手足欠温,舌质暗红,苔黄厚而浊,脉沉弱乏力,乃脾胃阳气衰败,湿浊瘀热内生之候。清阳不升,浊阴不降,正衰邪实;攻补为难,先治以燮理法,用山楂、车前子、山药生熟各半,平补平泻,协调阴阳,参以桃花汤、赤石脂禹余粮丸,涩肠止泻,效不显著。遵《黄帝内经》的“湿盛则濡泄”之旨,以胃苓汤合桃花汤,健脾祛湿,涩肠止泻,明显见效。又以苦温燥湿与苦寒燥湿、健脾化湿与淡渗利湿结合,扶正与涤浊并进,燮理脏腑阴阳,缓缓图之。辨证之时注意“大肉已脱、泻下无度”为其恶候,治疗之时紧扣脾主运化、主升清、主肌肉是其关键。对于此例慢性重症,只能遣“王道”之药,进行调理,欲速则不达也。当知此症,预后不良。
【病案三】
    刘某,男,75岁,2006年2月22日就诊。
    初诊主诉:18年前发现“肺气肿”,间断性出现胸闷、气短、喘息,3个月前受凉后再发。CT检查结果显示:两肺大疱,肺气肿,右侧胸膜增厚。现患者持续吸氧,胸闷,气短,喘息动甚,稍微活动则身发颤,手腿颤,二便失禁,晨起咽部有痰,咳吐不利,大便不干,平素身畏寒,舌质暗红,苔黄乏津,脉数弦大。诊断为哮喘。证属浊邪阻肺,郁而化热,热灼肺气,肺失清肃,宣降失常。宜用涤浊法。方用涤浊汤(经验方)加味治之。处方:苇根30克,冬瓜仁30克,生意苡仁30克,桃仁10克,猪牙皂6克,海浮石30克(包煎),桔梗10克,黄芩10克,炒紫苏子6克,桑白皮10克,地骨皮10克,葶苈子15克(包煎),大枣6枚(切开为引)。共10剂,水煎服,每天1剂。
    二诊:咳嗽吐痰减轻,仍胸闷、气喘,活动后明显,气短,心悸,食欲欠佳,口干口渴,大便每天4~5次,尿频有解不尽感,活动时颤动,舌质暗,苔白厚,脉弦大数有减,可以间断吸氧。患者属本虚标实,心肺俱衰,但邪实明显,以祛邪为主,扶正为辅。处方:苇根30克,冬瓜仁30克,生薏苡仁30克,桃仁10克,海浮石30克(包煎),桔梗10克,黄芩10克,炒紫苏子6克,当归6克,桑白皮10克,地骨皮10克,葶苈子15克(包煎),党参15克,麦门冬10克,五味子10克,生甘草6克,炒山药30克,茯苓10克,大枣6枚(切开为引)。共10剂,水煎服。
    三诊:患者胸闷、气喘减轻,食欲改善,活动时气短、心悸,舌质淡红,苔白腻,脉中取则弦、按之则软。处方:党参15克,麦门冬20克,五味子10克,生甘草6克,炒山药30克,山茱萸10克,苇根30克,冬瓜仁30克,生薏苡仁30克,海浮石30克(包煎),百合20克,炙麻黄3克,大枣6枚(切开为引)。共10剂,水煎服。先后加减服药3个月余,病情明显好转。
    该患者年逾古稀,正气虚弱;病程10余年,呼吸困难,张口抬肩,气不接续,稍微活动则身发颤,手腿颤,二便失禁,脉弦大而数。正虚邪实,既是重症,又是险症;既有心、肺、肾气虚衰,又有痰、湿、热瘀阻滞,治疗起来颇为棘手。根据正邪盛衰,权衡攻补利弊,结合临证经验,首先使用涤浊法,方用涤浊汤合葶苈大枣泻肺汤,荡涤肺中浊阻之邪,以安其清肃之所;继则攻补兼施,以攻为主,以补益心、肺为辅,方用涤浊汤合生脉散,益气养阴;终则以扶正为主,健脾补肺,培土生金,杜绝生痰之源,滋阴补肾,培补肺气之根,涤浊宣肺为辅,以顺肺性。治疗此类疾患,总以“涤浊”为治,适当加入他法,往往取得良效,至少可以减缓肺气肿加剧之进程。
 (作者为国医大师)



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