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是胃痛、心痛,还是胆痛?

2019/10/30 | 来源:医药卫生网

是胃痛、心痛,还是胆痛?
□梁宝松

   上午10点多,一位77岁、个子不高的女性患者,在家属的搀扶下,走进了我的诊室。当时,她前面还排有20多个人。但是,因为看到老太太脸色不好、疼得严重,我还是决定让她插队,先给她看诊。
    经过询问,我得知老太太从8点开始出现剧烈的胃部疼痛,伴有泛酸、嗳气、恶心等症状,还呕吐了一次。呕吐物是胃内容物,没有血液。
    我问老太太:“您有没有发热?有没有胸闷?走路会不会引起疼痛?疼痛有没有向背部和左侧上肢放射?休息后疼痛会不会得到缓解?大小便有没有问题?”
    “有发热,体温38.9摄氏度。昨天,我到某医院急诊科就诊,医生给我开了一些药物,但没有说清楚是什么疾病。我曾经有冠心病,5年前做了冠脉搭桥手术,术后一直进行抗凝治疗。我现在胸闷,走路后胸闷症状会加重,休息后会好一点儿。背部和左侧上肢有些不舒服,大小便正常。”老太太回答。
    “那您过去有没有胆结石?”
    “没有。”
    接着,我给老人做了详细的体格检查,发现她的右上腹部压痛阳性,墨菲征阳性,反跳痛可疑阳性;左上腹轻压痛,无反跳痛;其他部位没有发现明显异常。
    这会是个什么疾病呢?腹痛可以分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛常常由外科病、心脏疾病和呼吸系统疾病引起;慢性腹痛常常由慢性内科疾病引起。此外,按照我自己总结的“腹痛双九思维”(1.原因、诱因;2.部位;3.性质;4.程度;5.放射情况;6.发生时间;7.持续时间;8.伴随状况;9.缓解方法)和“逻辑思维九条”(1.疼痛局部脏器的疾病;2.临近脏器的疾病;3.远处脏器的放射疼痛;4.皮肤和全身病;5.主动脉夹层和少见病;6.先器质后功能;7.伴发热先考虑外科病;8.急性发作优先考虑外科病;9.先“一元论”再“多元论”)等进行交叉分析,我认为应该做出这样的诊断排列:1.冠心病引起的心绞痛或者急性心肌梗死;2.胆囊结石合并急性胆囊炎;3.急性胰腺炎;4.胃炎的可能性最小;5.如果第一轮做不出诊断,需要考虑主动脉夹层等少见疾病。
    针对冠心病的推论,需要做心电图检查;如果是超急性期心肌梗死,需要做心肌酶谱检查;如果是胆囊疾病、胰腺炎等,需要做彩超;急性胰腺炎需要查淀粉酶;鉴别感染性疾病,需要做血常规。
    因此,我给患者开了急查血常规、心电图、心肌酶谱、血尿淀粉酶、彩超肝胆胰脾肾检查,并且交代家属和患者,都是急诊检查,如果检查过程中遇到突然头晕、昏倒、胸闷严重等情况,要立即向所在的检查科室医务人员求救。如果我下班后才拿到检查结果,病情紧急,可以去急诊科就诊。
    等到我快下班时,患者的检查结果出来了。
    血常规检查结果显示:白细胞总数12.3,中性粒细胞计数9.36,中性粒细胞百分比76.2,C反应蛋白48.4。
    血尿淀粉酶正常。
    心肌酶谱检查结果显示:AST(天门冬氨酸氨基转移酶)466,LDH(乳酸脱氢酶)971,CK(肌酸激酶)36,CKMB(肌酸激酶同工酶)10。
    心电图检查结果显示:窦性心律,逆钟向转位。
    彩超检查结果显示:餐后胆囊,大小约98毫米×34毫米,体积大,胆囊壁毛糙,胆囊内可见数个强回声。其中一大小约12毫米×10毫米,后伴声影,可随体位改变移动。胆囊内另可见范围约30毫米×13毫米絮状回声堆积。
    结合患者病史、体征、辅助检查结果等,经过逻辑分析,我做出了胆囊结石合并急性胆囊炎的诊断,是否为冠心病、心肌梗死还需要进一步观察。因为该患者的胆囊炎随时可能梗阻,导致坏疽穿孔,所以必须住院观察治疗。
    听了我的分析,老太太和家属都反复强调,老太太只是胃痛!患者主诉腹痛,恶心、呕吐;冠脉搭桥术后一直口服抗凝剂似乎和胃损伤也有关……但是,经过真正认真的序列问诊、详细的体格检查、必要的辅助检查和科学的逻辑思维,最终的初步诊断却是胆囊结石合并急性胆囊炎。
    我告诉他们,医生最忌讳的事情,就是“头痛医头,脚痛医脚”。胆囊疾病导致的疼痛,很多时候不出现在右上腹!听了我的话,经过慎重考虑,患者及家属最后接受了我的建议,立即住院观察治疗了!
 (作者供职于河南省人民医院)



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